Щукин - Об опыте воронежских медиков и "Модернизации здравоохранения"
О том, что даёт грамотное использование современного оборудования и выстроенная линейка общения с врачами из области, ER.RU рассказал главный врач БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1», член Президиума регполитсовета партии «Единая Россия», руководитель партпроекта «Высокотехнологичные операции» Александр Щукин.
– Александр Васильевич, как вы оцениваете результаты программы «Модернизация здравоохранения Воронежской области»? Что получила Воронежская областная больница в рамках этой программы?
– Модернизация проходила в воронежских больницах в 2011-2013 годах, и к этому времени Воронежская область как эффективно реализующая программу получила дополнительный грант, дополнительное финансирование, что позволило улучшить ситуацию ещё больше.
Мы пошли по пути трёхуровневой системы. У нас есть больницы первого уровня, то есть учреждения, которые занимаются профилактикой, осмотрами, прививками, в том числе оказывают и скорую помощь. Больницы второго уровня – имеющие в своем составе межрайонные отделения – акушерско-гинекологические, травматологические, хирургические, сосудистые и т.д., а также оказывающие специализированную медицинскую помощь по принципу маршрутизации больных.
Необходимо понимать, что нельзя в небольших районах содержать родильные дома, ряд других специализированных отделений, потому что речь идет о серьезных операциях, и высококвалифицированную помощь мы там не получим. Но это не значит, что больница первого уровня не может оказать скорую помощь в любой требующей экстренного вмешательства патологии. В любой районной больницы, где нет родильного дома или отделения, есть все возможности, с учетом необходимых требований, включая оборудование, для оказания срочной акушерско-гинекологической помощи.
Воронежская областная больница относится к медицинским учреждениям третьего уровня. Она имеет большое значение в развитии ресурсоемких, сложных методов лечения, требующих не просто выполнения операции и установления дорогого имплантата, а и развития тех видов медицинской помощи, где несколько служб координируются на одном больном – так называемый мультидисциплинарный подход. К примеру, детская кардиохирургия - здесь над одним пациентом работает и перинатальный консилиум, и кардиохирург, и детский анестезиолог, и другие специалисты. Сейчас мы внедрили в практику инновационные методики, в том числе при врожденных пороках сердца новорожденным детям. Это должен быть отлаженный, отработанный от начала до конца, я бы сказал, многозвездочный механизм, в котором нет мелочей.
– Воронежская областная больница как-то помогает тем учреждениям области, где нет возможности использовать такие методы?
– Да, мы занимаемся координацией, контролем оказания помощи и маршрутизацией, когда речь о тех заболеваниях, которые лечат у нас. Плюс к этому - тяжелые пациенты с ухудшением состояния, находящиеся во всех стационарах области, переводятся к нам.
Я считаю, что разбрасывать деньги и создавать красивые помещения с красивыми койками, дорогостоящим оборудованием, которое потребуется 2-3 раза в год - нет смысла. Мы рационально используем существующие помещения: увеличив количество операций с 28 тысяч в 2010 году до 36,5 тысяч в 2013 году, мы увеличили количество операционных залов с 34 до 43, увеличили с 39 до 117 число коек в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии.
На сегодняшний день мы соответствуем всем стандартам по оборудованию – с кислородом, консолями, полностью укомплектовали больницу аппаратами искусственной вентиляции легких. А ведь еще в 2010 году оборудования крайне не хватало.
Расскажу на примере Перинатального центра. Мы проводим перинатальный скрининг, скрининг на наследственные пороки. Со всех роддомов, женских консультаций, кровь забирается в определенные сроки и привозится к нам в медико-генетическую консультацию. Мы осуществляем консультирования, в том числе с активным вызовом сюда беременных. Пороки, конечно, были и есть. Наша задача – научиться их определять в первые три месяца беременности, чтобы на перинатальном консилиуме решить – стоит ли пролонгировать беременность или надо её прерывать.
Мы координируем работу 9 центров перинатальной диагностики в области. Охват перинатальным скринингом беременных первого триместра беременности увеличился с 77,5% в 2012 году до 92% в 2014 году. В 4 раза за 3 года увеличилось количество выявленных врожденных пороков развития до 14 недель беременности, доля не выявленных грубых нарушений развития плода снизилась с 15,6% в 2012 году до 12,4% в 2014 году.
В области внедрена и успешно функционирует программа «Рисар», которая позволяет своевременно выявить беременных высокого риска и обеспечить правильное их наблюдение, обследование, мониторирование и при необходимости маршрутизацию в перинатальный центр. В 2014 году охват данной системой составил 96% всех беременных, ставших на учет в первом триместре, что позволило сконцентрировать 95% родильниц с родами до 33 недель гестации в перинатальном центре.
Что еще важно? Исключается человеческий фактор. Сегодня существует программа, в которой отмечается, когда женщина пришла в больницу, какие у неё анализы, кто за ней наблюдает. За каждым врачом не насмотришься, а если что вспыхнет – теперь мы можем объективно посмотреть. Благодаря этому, по перинатальной смертности мы практически лучшие в России.
– Такие показатели раннего диагностирования заболеваний есть только в отношении беременных женщин?
– И в отношении пациентов с другими заболеваниями тоже. К примеру, мы совместно с первичными урологическими центрами занимаемся ранним выявлением доброкачественной гиперплазии предстательной железы, проводим отбор пациентов к нам на лечение. За 3 года мы увеличили в полтора раза число малоинвазивных операций при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. После эндоскопической операции человек буквально через день-два выписывается. Мы шли по этому пути, чтобы уменьшить поступления в стационары больных с осложнениями.
Очень важно профилактическое направление в предотвращении инсультов. Казалось бы, зачем профилактика нашей больнице, учреждению третьего уровня? Но все медицинские учреждения области звенья одной цепи, поэтому специалисты регионального сосудистого центра уделяют много внимания не только работе с населением, но и методической работе с врачами учреждений всех уровней. Чтобы исключить риск возникновения инсульта, существует скрининг, который состоит из 2-3 вопросов, которые позволяют определить, есть ли риски и нужно ли обследование.
- А что это за вопросы?
- Есть ли шум в ушах, головокружение и другие. Чтобы предотвратить инсульты мы проанализировали, сколько в развитых странах проводится операций на сонных артериях. Получилось, что в нашей области должны делать около 1000 операций в год. При этом в 2010 году – 4-5 операций. Начали активно работать, совершенствовать раннюю выявляемость. Сейчас мы делаем их около 250 в год.
– А с городскими врачами как-то сотрудничаете? Помогаете им?
– Мы помогаем всем. Во-первых, срочных больных забираем из всех больниц – и из «Электроники», из БСМП, в первую очередь. Во-вторых, проводим консультации специалистов, как в режиме телемедицины, так и с выездами. Проводим много методической работы. В районы два раза в неделю выезжает бригада – смотрят пациентов, документацию, проверяют работу всех служб – хирургическую, урологическую и т.д. Ещё внештатные специалисты выезжают в городские больницы, помогают с организационно-методической работой.
– Как сейчас в Воронежской области обстоят дела с такой социально-значимой сферой медицины, как кардиология?
– Сейчас более 90% населению Воронежской области сложные операции на сердце и сосудах проводят на месте. Мы полностью оснащены кардиоресурсами. В больнице есть два кардиохирургических отделения, отделение сосудистой хирургии, кардиологическое отделение и отделение для больных острым инфарктом миокарда. Работают три суперсовременные новые кардиохирургические операционные, одна из которых для проведения операций при врожденных и приобретенных пороках сердца. Как правило, если взрослые, то это пороки клапанов, если дети – то комбинированные сложные пороки. Сегодня мы делаем операции, которые по России единичны. После реконструкции кардиохирургического комплекса и оснащение его современных оборудованием число кардиохирургических операций на сердце и сосудах увеличилось, если в 2009 году мы делали чуть более 1000 операций, то в 2013 году уже 2836.
Очень много кардиохирургических операций у новорождённых. В 2012 году Россия перешла на новые критерии живорождения. Теперь плод весом 500 граммов – считается ребёнком. Как раз среди них очень много детей с пороками сердца. Случается это из-за того, что сердце ещё недоразвито, а плод попадает в обычную среду. В этой ситуации зачастую нужно кардиохирургическое вмешательство, потому что порок критический - угрожает жизни. Около 12-15 таких детей мы оперируем в перинатальном центре. Самый маленький ребёнок, которого мы оперировали, весил около 750 граммов.
– Вы сказали, что 90% жителей области сейчас лечатся в регионе. Получается, что у воронежцев нет необходимости обращаться в федеральные центры, в платные клиники?
– Я этого не сказал. При необходимости, когда очень сложный случай или сам пациент настаивает, мы направляем в федеральные клиники – ведь медицинскую помощь там оплачивает государство. Но сегодня многие виды высокотехнологичной помощи оплачиваются из средств обязательного медицинского страхования, а медицинский страховой полис действует по всей России. Так вот, высокотехнологичные виды помощи за счет средств ОМС мы имеем право оказывать жителям и других регионов, но по нашим тарифам. В этом году наша больница получила 40 млн. рублей со страховых компаний других областей за оказание дорогостоящей помощи их жителям.
Мы очень активно сотрудничаем с близлежащими регионами – Липецким и Тамбовским. В Липецке говорят: если всё перейдет в ОМС, зачем нам посылать пациентов в федеральный центр? Будем к вам присылать. Вот, к чему мы стремимся. Для своих создали, теперь нужно позаботиться и о соседях.
– А как работа вашей больницы отразилось на состоянии смертности?
– Важно, что я сейчас говорю не о больнице, а об области, потому что, являясь многопрофильным учреждением, мы курируем больницы и во всем регионе. По прошлому году в регионе отмечается снижение смертности от болезней системы кровообращения до 31,7%. Мы сильно опережаем другие области по этому показателю, в России снижение - до 16,7, по ЦФО – 21, то у нас 31,7.
– Ведётся ли какая-то работа по улучшению профессионализма медперсонала, например, медсестёр?
– Конечно, тем более, что согласно «дорожной карте» сейчас Россия идёт по пути увеличения количества медсестёр. Повышается их ответственность, и соответственно должен расти уровень квалификации. В нашей больнице обучению сестринского персонала уделяется особое внимание: стараемся направить их на повышение квалификации в федеральные клиники, за рубеж. В перинатальном центре работает школа «Сестринское дело в неонатологии и реаниматологии». Проведена межрегиональная научно-практическая конференция медицинских сестер и мастер-класс с международным участием Гады Эльбахи. Создан образовательный блок для обучения и тренинга медицинских сестер и акушерок: методические разработки, презентации, видеоресурс, симуляционный класс, фотоархив позитивных признаков принятия и знаков недовольства и отторжения. Помимо лечебных мероприятий, и эта работа в перинатальном центре направлена также на увеличение показателя выживаемости недоношенных детей. В 2011 году выживаемость детей массой менее 1000 грамм составила 40%, в 2014 г. – 89%.
– Какие у современной воронежской медицины приоритеты?
– Программа модернизации была направлена в основном на социально-значимые заболевания: инсульт, инфаркт, беременные, недоношенный дети. Мы стараемся снизить смертность, увеличить продолжительность жизни, уменьшить инвалидность, а главное – добиться увеличения процента выписанных независимыми в повседневной жизни. То есть, человек, когда выписывается, оформляет инвалидность, а потом восстанавливается. Наше же задача – сделать так, чтобы большинство пациентов могли себя сами обслуживать после выписки из нашей больницы.
Мы не санаторий, но реабилитация в понятии специализированного стационара нужна. Именно начало реабилитации в первые сутки после инсульта - это активное жизненное восстановление. Госпитализировать, поднять, вовремя начать работать логопеду, инструктору ФК, массажисту, начать трудотерапию. Кроме того, мы купили два роботизированных аппарата, которые как раз позволяют человеку полностью восстановить двигательную активность. Таких аппаратов мало в России. Но они дают свои результаты. В 2011 году выписывалось независимыми в повседневной жизни 43% пациентов после инсульта, в 2013 – около 60%.
– Эти методики разрабатывались в Воронеже?
- Нет, эти методики, были и есть также и в других городах. Но совокупность их создана именно на нашей базе. Где-то в одном виде методика есть, где-то в другом. А вот полный набор, связка всех отделений, логистика поступления пациента, наличие реанимации и полный комплекс реабилитационных услуг в пределах всех помещений, плюс оборудование, знания и результат – вот это всё есть у нас.
